​NR:

VINTER OPBEVARING.

​

INDLEV.DEN:___________________

NAVN:__________________________

ADR:____________________________

BY:______________________________

TLF:______________________________

MAIL ADRESSE:___________________

MÆRKE:_________________________

MODEL:__________________________

STEL NR. ELLER_REG. NR_____________

FORSIKRING SELSKAB:_______________

KASKO JA _____ NEJ_______

​

VASK JA___ NEJ__ TILLÆG 500,-

​

JEG HAR D.D. AFLEVERET MIN

MOTORCYKEL TIL OPBEVARING VED TOFTLUND MC.

Afhentning bedes meddelt en uge inden du vil ud og køre.

​

UNDERSKRIFT.

___________________________________

​​

​

UDFYLDES AF KUNDE.